Mairie de Troisvilles
12,rue du Général de Gaulle
59980 TROISVILLES
Tél. : 03-27-85-09-94
Mail : mtroisvilles@gmail.com
Horaires d’ouverture :
Lun, Mar, Mer, Jeu, Ven de 8h30 à 12h00
L’après midi sur rendez vous.

Droits et démarches

Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle). Elle remboursera alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale.

De quoi s'agit-il ?

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins).

Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)

Qui peut en bénéficier ?

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de lacomplémentaire santé solidaire (CSS).

Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer uneassurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

Démarches

Choix d'un assureur

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle

  • Compagnie d'assurance

  • Institution de prévoyance

  • Établissement bancaire

Délai d'attente

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelédélai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Coût

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi

  • Montant des revenus

  • Âge

  • Statut (salarié ou non salarié)

  • Lieu d'habitation

À noter

selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Que rembourse la complémentaire santé ?

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

  • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)

  • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

Contrat dit responsable

Dans le cadre deshonorairesdu médecin leticket modérateurest obligatoirement pris en charge.

Les dépassements d'honoraires ainsi que la majoration du ticket modérateur liés au non respect duparcours de soinsne sont pas obligatoirement pris en charge. De même laparticipation forfaitaire de euro1reste à votre charge.

Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à65 %) est obligatoirement pris en charge.

Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à30 %et15 %) ainsi que celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge.

Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, ainsi que le ticket modérateur.

Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins, dans le cas contraire la prise en charge est limitée.

Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.

La prise en charge comprend, une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de100 €maximum.

Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre50 €et420 €et jusqu'à800 €pour certains verres progressifs).

Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.

Certaines prothèses, comme, les couronnes métalliques sont prises en charge jusqu'à290 €, les couronnes céramiques jusqu'à500 €, les bridges céramiques jusqu'à1465 €ou un dentier complet jusqu'à1100 €.

Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.

Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à1700 €.

Aides auditives de Classe 1 : les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à950 €, elles entrent dans le panier100 %santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

Aides auditives de Classe 2 : les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier100 %santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de150 %dutarif conventionnel(Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre50 %de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de200 €signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum200 €en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans labrochure de l'Unocam .

Renouvellement ou résiliation du contrat

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la première année.

Cette résiliation prend effet 1 mois après que la mutuelle en a reçu notification (par lettre, mail,...).

Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement (ou contrat) et dans l'avis d'échéance.

Si vous avez payé au delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.

Textes de référence

Services en ligne et formulaires

Pour en savoir plus

juin 2021 :

Rien pour ce mois

mai 2021 | juillet 2021

Communauté d'Agglomération <br> Caudrésis–Catésis

Office de Tourisme Cambrèsis

Région Hauts-de-France

Nord, le Département